Anestesia Pediátrica
Fundación Hospital de La Misericordia
Definición de ayunoAyuno preoperatorio es el tiempo que transcurre después de la última ingesta de alimentos hasta el momento de realizar un procedimiento quirúrgico. Este tiempo es necesario para prevenir la broncoaspiración del contenido gástrico durante una cirugía o durante un procedimiento realizado bajo sedación o bajo cualquier técnica anestésica.
Objetivo de las guías de ayuno preoperatorio
El principal objetivo del ayuno en los pacientes electivos es prevenir la broncoaspiración del contenido gástrico; sin embargo, las guías determinan un tiempo adecuado de ayuno que a su vez busca disminuir el riesgo de deshidratación del paciente, de hipoglicemia y de irritabilidad por hambre.
Ventajas y beneficios de un correcto ayuno preoperatorio:
1. Satisfacción del paciente y de su familia
2. Evita el retardo o la cancelación de la cirugía programada
3. Disminuye la morbilidad perioperatoria
4. Optimiza los recursos intrahospitalarios al disminuir la canalización innecesaria de venas periféricas y la administración de líquidos endovenosos o electrolitos.
5. Disminuye el riesgo de deshidratación, hipoglicemia e irritabilidad, sobretodo en la población pediátrica.
Fisiología del ayuno
El vaciamiento gástrico es un tema que ha sido estudiado desde 1833. A partir de esta fecha, se han reportado varios casos de aspiración del contenido gástrico (James Simpson 1842); y desde 1946 Mendelson, describió la aspiración del contenido ácido del estómago durante la anestesia de una paciente obstétrica, que posteriormente desarrollo complicaciones pulmonares.
Desde entonces, se ha establecido la importancia de llevar a los pacientes a cirugías electivas con el estómago vacío, para evitar la broncoaspiración la cual se puede presentar durante la inducción de la anestesia (el mayor número de casos), durante el mantenimiento, o durante el despertar de la misma.
La incidencia global de broncoaspiración en niños es del 0,1%, casi el doble de la reportada en los adultos; sin embargo, en los pacientes sanos que son programados para cirugía electiva, esta incidencia puede reducirse hasta un 0,04%.
Existe un grupo de pacientes que tienen un riesgo mayor de presentar broncoaspiración como son:
a. Los pacientes urgentes (su incidencia es de 1 de 373 anestesias versus 1 de 4544 en los pacientes electivos).
b. Pacientes con transtornos en la deglución o alteración en la motilidad gástrica (diabetes mellitus, reflujo gastroesofágico, neuropatías crónicas, insuficiencia renal, etc)
c. Pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal (atresia u obstrucción de esófago o de intestino, hernia diafragmática, hernia inguinal o umbilical encarcelada, etc)
d. Pacientes obesos.
e. Pacientes con alteración del estado de conciencia.
Este tipo de paciente que se presenta para cirugía electiva, requiere un esquema muy estricto de ayuno, sin que este sea prolongado y aumente el riesgo de deshidratación o hipoglicemia. Además, se recomienda utilizar terapia coadyudante con medicamentos que estimulen el peristaltismo, que aumenten el ph gástrico o disminuyan la producción de ácido gástrico antes de la inducción anestésica.
Por otra parte, el vaciamiento gástrico también depende de la edad, del tipo de alimento ingerido y de los factores de riesgo que tenga el paciente. Los estudios endoscópicos, con radioisótopos y medio de contraste, han demostrado que los líquidos claros son evacuados completamente en minutos, mientras que los alimentos sólidos tardan horas, dependiendo de la osmolaridad, osmolalidad y el contenido de grasas y proteínas. De acuerdo con esta afirmación, presentan un vaciamiento gástrico mas rápido los carbohidratos, le siguen las proteínas y por último, las grasas. Así mismo, se encontró que la velocidad de vaciamiento es inversamente proporcional a la edad.
Se ha demostrado también que existen volumenes y pH gástricos que son seguros para prevenir la aspiración del contenido gástrico; de esta manera, un volumen de 0,4 mL/kg y un pH mayor de 2,5 son ideales como punto de referencia de seguridad. No obstante, en la práctica clínica es muy difícil medir este tipo de parámetros, por lo cual debemos asumir que los tiempo adecuados de ayuno garantizan estas condiciones.
Adicionalmente, los estudios clínicos han demostrado que los esquemas tradicionales empleados por la mayoría de cirujanos, residentes de anestesia y anestesiólogos, implican tiempos de ayuno muy prolongados (usualmente superior a 8 horas); esta conducta, no aporta beneficio alguno, porque existe evidencia clara de que volúmenes superiores y pH menores a los definidos como seguros, No incrementan el riesgo clínico de broncoaspiración; además, el ayuno prolongado provoca padres muy ansiosos, niños irritables, pacientes deshidratados y potencialmente hipoglicémicos, lo que representa menor estabilidad hemodinámica durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia.
Recomendaciones para los tiempos de ayuno
De acuerdo con estas consideraciones, la sociedad americana de anestesiología ha creado las guías de ayuno perioperatorio, en la cual se le permite a los pacientes sanos, programados para cirugía electiva, consumir líquidos claros entre 2 a 3 horas antes del procedimiento, con el fin de evitar las consecuencias deletéreas del ayuno prolongado.
Se define como líquidos claros: aquellos líquidos a base de agua, con pH neutro No ácido, traslucidos a la luz y que no contienen material particulado ni grasas en su composición; ejemplos de estos líquidos son:
Agua, agua de panela, jugos No ácidos, cernidos y sin pulpa de fruta en su interior, refrescos que No contengan gas, agua aromática, tinto y agua azucarada.
El ayuno para los sólidos y la lleche varía de acuerdo con el grupo etario y se puede resumir así:
Se debe ser estricto con el cumplimiento de estos horarios, pues ofrecen una mejor calidad en la atención medico-quirúrgica, evita la deshidratación y previene la irritabilidad por hambre principalmente en los niños.
Cuando se trata de pacientes hospitalizados, ASA I y II, programados para cirugía electiva que no requieran dieta especial ni preparación de intestino; se debe igualmente aplicar este esquema de ayuno y evitar órdenes como:
Nada vía oral después de las diez de la noche
Canalizar los niños despiertos, solamente para administrar líquidos endovenosos con dextrosa y electrolitos.
No permitir la ingesta de agua en la madrugada.
Es muy importante recordar que la aplicación de tiempos adecuados de ayuno evita la canalización innecesaria en los niños, lo cual les genera dolor, ansiedad e irritabilidad a los padres; se ahorra el equipo de venoclisis, las soluciones con dextrosa y los electrolítos, los cuales en muy pocos casos reemplazan un buen ayuno; además, las infusiones venosas No mitigan para nada la sensación de hambre en los niños, lo cual igualmente les genera ansiedad.
Otras terapias asociadas al ayuno
El uso de proquinéticos intestinales, antiácidos y medicamentos que supriman la producción de ácido gástrico está recomendado sólo en casos particulares:
1. Pacientes con estómago lleno (urgencias o pacientes con transtrono de la motilidad gastrointestinal).
2. Pacientes con patología gastrointestinal que aumenta el riesgo de regurgitación del contenido gástrico (reflujo gastroesofágico, insuficiencia renal, alteraciones en la deglución, etc)
3. Pacientes con enfermedad acidopéptica
4. Pacientes con vómito activo o antecedente de vómito postoperatorio (pacientes de oncología que estan en quimnioterapia)
Medicamento Dosis antes del procedimiento quirúrgico
Metoclopramida 0,15 – 0,2 mg/kg
Ranitidina 1 mg/kg
Dexametasona 0,3 – 0,6 mg/kg
Ondansetrón 0,1 mg/kg
Esquemas y dosis recomendadas
Después de un procedimiento quirúrgico bajo sedación o anestesia general se debe reiniciar la vía oral lo más pronto posible, siempre y cuando las condiciones del pacieste lo permitan. De esta manera, si el niño se encuentra despierto, conciente y manifiesta sed o hambre, se le deben ofrecer líquidos claros en pequeñas porciones o en el caso de los lactantes, se puede amamantar y obervar la tolerancia a la alimentación. Si el niño despierta pero No manifiesta deseos de tomar líquidos, o presenta naúseas, se debe esperar un rato y NUNCA forzarlos a ingerir ningun tipo de alimento.
Conclusiones y recomendaciones
El ayuno adecuado previene la deshidratación, la irritabilidad del niño y de los padres, la hipoglicemia y mejora la atención de los servicios de cirugía.
Siempre se le debe explicar al paciente y a los padres la importancia que tiene el ayuno antes de la cirugía y hacerles énfasis en la hora de la última ingesta para definir el tiempo real de ayuno.
Se debe clasificar muy bien los grupos de edad sobretodo en la población pediátrica, para determinar el tiempo ideal de ayuno que debe tener cada paciente en particular.
NUNCA olvidar que la administración de líquidos endovenosos con dextrosa No reemplaza un adecuado tiempo de ayuno, predispone a hiperglicemias, a diuresis osmótica y a deshidratación; y No mitiga la sensación de hambre; esto, sin contar con el dolor y la ansiedad que genera canalizar la vena de un niño despierto, solamente para la administración de líquidos.
Lecturas Recomendadas
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